|
Применение Винилина в хирургии
Винилин давно зарекомендовал себя как одно из самых эффективных ранозаживляющих средств. Спектр его действия довольно широк: от незначительных порезов и ссадин до серьезных кожных заболеваний, таких как фурункулез, карбункулы, трофические язвы, маститы и воспалительные заболевания кожи.
Среди безусловных достоинств препарата ускорение сроков лечения и простота применения. Винилин следует просто нанести непосредственно на рану или сделать марлевую повязку в зависимости от степени тяжести заболевания.
Во всех случаях использования препарата отмечается уменьшение болевого синдрома в ране.
Винилин не токсичен и совершенно безопасен для человека.
Клиническое применение Винилина в клинике гнойной хирургии
Исследование было выполнено в пропедевтической хирургической клинике Московского ордена Ленина медицинского института (г. Москва).
Проф. Н.Н.Петров в своем сообщении о применении новых бальзамов при лечении ран делает такие выводы: а) среди бальзамических веществ пихтовому и синтетическому перуанскому бальзаму принадлежит полезная роль при лечении ран, не меньшая, а скорее большая, чем мази Вишневского, б) бальзамы должны войти в широкое применение в хирургических учреждениях и не только военного, но и мирного времени.
Между тем в лечебной практике хирургических учреждений - и в военное время и до войны - бальзамы применялись редко. Причину, вероятно, следует искать в том, что наиболее известный натуральный перуанский бальзам - дорогостоящее импортное вещество. Поэтому особенно заманчивым представлялось отыскание такого химического препарата, который, обладая свойствами лечебных бальзамов, отличался бы от них легкостью приготовления и дешевизной. В последние годы такой препарат был найден в виде Винилина.
В 1940 г. в Институте органической химии Академии наук СССР акад. А.Е.Фаворским и проф. М.Ф. Шостаковским на основе реакции, проведенной Фаворским еще в 1888 г., был разработан простой способ получения виниловых эфиров. Клиническое испытание винилина производилось в Киевском военном госпитале З.Ф. Шостаковским, В.А. Аваковой и А.Д. Ляпин-Долинским на 26 больных. Авторы пришли к заключению, что препарат обладает анестезирующими и бактерицидными свойствами, стимулирует рост грануляционной ткани и процесс эпитализации. Бальзамоподобные полимеры винил-бутилового эфира были с успехом испытаны также проф. Дамперовым при лечении ран после операций остеомиэлита.
Характеризуя современные требования, предъявляемые к антисептическим средствам, проф. Руфанов в "Учебнике общей хирургии", пишет: "Препараты должны обладать следующими свойствами: быть бактерицидными, не оказывать вредного влияния на клетки и ткани организма, не терять своего действия при соприкосновении с живыми тканями, не быть летучими, обладать простотой в применении, стоимость их должна быть невысокой, допускающей широкое распространение". Основываясь на имеющихся литературных данных, можно сказать, что Винилин отвечает всем перечисленным требованиям и обладает несомненными лечебными свойствами, присущими некоторым натуральным бальзамическим веществам.
Винилин был применен нами на 60 ранах у 50 больных.
По локализации и характеру различались ранения: мягких тканей нижних конечностей - 25 человек; нижних конечностей с повреждением костей, суставов или нервов - 13; верхних конечностей с повреждением костей - 8; брюшной стенки - 3; грудной стенки (не проникающее) - 1.
По времени, прошедшему с момента ранения до начала лечения Винилином, больные распределяются так: от одного до трех месяцев - 30 человек, от 3 до 6 - 13, от 6 месяцев до года - 5, более года - 2.
Последние цифры показывают, что пришлось иметь дело с больными, лечение которых Винилином началось в поздние сроки. До этого безуспешно применялся ряд других средств: мазь Вишневского, сульфамидные эмульсии, сульфидин в порошке, пенициллин и др.
Методика наложения винилиновой повязки была обычной: туалет кожи в окружности раны, а затем смоченная Винилином марлевая салфетка на рану. Если рана представляла собой значительную полость, Винилин наливался в нее непосредственно и туда же вводился марлевый тампон.
Перевязка производилась через 5 дней. Методы контроля, не считая визуального, состояли из следующих анализов: анализ крови (Hb, РОЭ, лейкоцитоз); посева флоры раны, цитологических отпечатков (по Покровской).
Исследования делались перед наложением первой повязки, а также во время каждой перевязки:
После наложения первой повязки все больные отмечали жжение в ране, которое держалось 15-20 минут. Последующие перевязки протекали почти безболезненно. К специфическому запаху Винилина больные быстро привыкали, а так как препарат действует дезодорирующе, то запах его делался для них даже приятным.Уже при снятии первой повязки у большинства больных наблюдались очищение раны от некротических тканей и появление здоровых грануляций там, где они были плохо выражены, вялы, с цианотичным оттенком.
После второй и последующих перевязок можно было констатировать: бурный рост грануляционной ткани ярко красного цвета, исчезновение отечности, быструю эпителизацию с краев раны, резкое уменьшение отделяемого. Уже после третьей перевязки у 5 больных раны зажили, а двум были наложены вторичные швы. Четвертая перевязка дала заживление у 7 больных.
В некоторых случаях (у 10 больных из общего числа 50) отмеченные выше процессы протекали столь быстро, что заживление ран нельзя назвать иначе, как поразительным.
В подавляющем большинстве случаев (у 32 больных из 50) действие Винилина проявлялось хотя и не столь энергично, но все же заживление ран протекало достаточно быстро и без каких-либо осложнений.
ВЫВОДЫ
1. Винилин является эффективным лечебным средством, аналогичным натуральным бальзамам.
2. Винилин эффективен при лечении не только свежих ран, но и застарелых.
3. Основным в действии Винилина следует признать его способность к активной мобилизации защитных сил организма, ускорению и усилению реактивных и регенеративных процессов в тканях и клетках раны.
Клиническое применение Винилина в клинике гнойной хирургии
Исследование было проведено в отделении гнойной хирургии ГКБ № 5 (г. Москва) в 2004 г.
В данном исследовании Винилин был применен для наружного лечения трофических язв и длительно незаживающих ран у 4 больных.
1. Больная С., 47 л. находилась на лечении с диагнозом: посттромбофлебитический синдром, циркулярная трофическая язва левой голени. Проводилось комплексное лечение с применением различных антисептиков, мазей на водорастворимой основе, активное очищение язвы в стиральной машинке. В течение 2 недель больной применялся Винилин. Отмечены следующие положительные клинические моменты: активизация процессов очищения язвы, появление новых грануляций, уменьшение болевого синдрома.
2. Больной З., 53 л. находился на лечении с диагнозом: гнойная рана культи голени. В течение 6 дней для местного лечения применяли Винилин. Отмечены следующие положительные моменты: подсушивание раны, уменьшение перифокального воспаления.
3. Больной Т., 48 л находился на лечении с диагнозом: посттравматическая длительно незаживающая рана-язва правой голени. Винилин применялся в течение 18 дней. Положительным моментом применения препарата явилось уменьшение болевого синдрома, отрицательным - на всей раной-язвой быстро сформировался поверхностный струп (некроз), который плотно располагался на подлежащих тканях, и впоследствии был иссечен.
4. Больная Д., 64 л находилась на лечении с диагнозом: посттрамватическая скальпированная обширная рана правой голени. Винилин применялся в течение 5 дней. Отмечены следующие положительные эффекты - подсушивание раневой поверхности, стимуляция роста грануляций, уменьшение перифокального отека тканей.
Таким образом, клиническое применение Винилина в гнойной хирургии позволило отметить следующее:
1. У больных не было аллергических реакций на препарат, во всех клинических наблюдениях Винилин хорошо переносился больными.
2. Уменьшает болевой синдром в ране, язве.
3. Способствует стимуляции роста грануляций.
4. Уменьшает перифокальный отек.
5. Способствует формированию поверхностного некроза.
Лечение ран синтетическим бальзамом Шостаковского
Исследование было проведено в пропедевтической хирургической клинике I Московского ордена Ленина медицинского института на базе клинической больницы им. Медсантруд.
Результаты исследования опубликованы в журнале «Советская медицина», № 12 за 1948 г.
Натуральные бальзамы являются продуктами растительных клеток; они содержатся в коре и древесине многих растений. Главными составными частями бальзамов являются эфирные масла, смолы и ароматические соединения (сложные эфиры, альдегиды, кетоны).
Применение натуральных бальзамов в медицине известно с древних времен. Из бальзамов наибольшей известностью пользуются перуанский, копайский, пихтовый, арчевое масло, терпентин и имеющая бальзамические свойства мазь Вишневского.
Перуанский бальзам, издавна известный своими целебными свойствами, неоднократно подвергался экспериментальному исследованию (Зутер, Вит, Бруннер). Авторы на основании своих наблюдений пришли к выводу, что перуанский бальзам обладает антисептическими свойствами. Ковтунович в своей экспериментальной работе о сравнительном действии различных антисептиков указывает, что наиболее эффективным является перуанский бальзам. Действие его основано на способности изменять иммунобиологические свойства тканей, повышая их защитную реакцию. Аналогичными свойствами, по данным автора, обладают пихтовый бальзам и канифоль.
Н.Н. Петров и ряд других авторов в годы Великой Отечественной войны применяли при лечении огнестрельных ран натуральные бальзамы (перуанский, пихтовый, можжевеловое, арчевое масло) и синтетический перубальзам, предложенный проф. Иоффе.
На основании своих наблюдений они пришли к выводам, что бальзамы:
1) обладают антисептическим действием;
2) обладают слабо выраженными анестезирующими свойствами;
3) хорошо дезодорируют рану;
4) делают процесс перевязки мало болезненным;
5) ускоряют процесс заживления путем повышения реактивного действия тканей.
В 1940 г. в Институте органической химии Академии наук СССР акад. А.Е. Фаворским и проф. М.Ф. Шостаковским был разработан простой способ получения виниловых эфиров. В дальнейшем путем полимеризации винилбутилового эфира была получена целая серия различных полимеров. Один из таких полимеров получил техническое название Винилина.
Фармакологические исследования показали, что Винилин безвреден, обладает слабыми бактерицидными свойствами и может быть применен как лечебное средство, аналогичное натуральным бальзамам. 29.03.1949 г. стандартная комиссия Всесоюзного научно-исследовательского химико-фармацевтического института Министерства здравоохранения СССР переименовала Винилин в бальзам Шостаковского.
Бальзам Шостаковского, поливинилбутиловый эфир, густая жидкость, вязкая, прозрачная, от светложелтого до желтого цвета, со слабым специфическим запахом, стойкая; бальзам не изменяет своих свойств при нагревании до 1200? С. Совершенно нерастворим в воде. Растворяется в бутиловом и изоамиловом спиртах, хлороформе, серном эфире, ацетоне, бензине, керосине, а также в растительных и минеральных маслах. На воздухе не густеет и не высыхает.
Министерством здравоохранения СССР было поручено действительному члену Академии медицинских наук СССР проф. Руфанову провести клиническое испытание бальзама Шостаковского. Наблюдения проводились на 118 ранах у 90 больных. Кроме того, мы наблюдали 15 больных, леченных местным применением гипертонических растворов солей и асептическими повязками. Кроме общеклинического наблюдения и осмотра раны, для контроля за течением раневого процесса были использованы следующие анализы: крови (гемоглобин, лейкоцитоз, РОЭ), посев флоры раны и взятие препаратов-отпечатков по Покровской и Макарову при каждой перевязке.
Бальзам был применен на 60 ранах у 50 больных при огнестрельных ранениях. Локализация и характер ранения были различны: повреждение мягких тканей сочеталось с ранениями костей, суставов и нервов. Сроки с момента ранения до начала лечения синтетическим бальзамом были от 1 месяца до 2 лет.
Результаты этих наблюдений опубликованы в работе Б.М. Бляхман.
У 55 больных имелась гнойная инфекция мягких тканей, из них 40 человек лечились бальзамом Шостаковского, а 15 человек - гипертоническими растворами и асептическими повязками.
По заболеваниям они распределялись следующим образом: маститы - 15 (из них двусторонних 5); флегмоны - 12; карбункулы - 5; гранулирующие поверхности после различных оперативных вмешательств - 5; трофические язвы - 3; эмпиема плевры - 1.
Из этих 40 больных 36 человек были оперированы в первые дни с момента поступления в клинику. Под общим обезболиванием были раскрыты гнойные очаги, гной эвакуирован, и послеоперационная рана выполнена асептическим тампоном.
Соблюдая принцип редких перевязок на протяжении всего периода лечения, первую перевязку после операции производили в сроки от 3 до 8 суток.
Методика применения бальзама Шостаковского была следующая: тампон из раны извлекали, производили туалет кожи вокруг раны, после чего брали посев раневого отделяемого и препараты-отпечатки. Полость раны до краев заполняли бальзамом, сверху накладывали асептическую повязку. При плоскостных ранах бальзам наливали на повязку, которую прикладывали к раневой поверхности.
Последующие перевязки производили через 4-5 дней. Токсического действия от резорбции препарата ни разу не наблюдали. Отмеченное при первом наблюдении чувство жжения при наложении Винилина в последнем наблюдении отсутствовало, больные хорошо переносили перевязки, не отмечая субъективных ощущений.
Мацерация кожи, так часто наблюдающаяся в окружности гнойных ран, при применении бальзама наблюдалась редко. Всегда отмечалось дезодорирующее действие препарата.
При снятии первой повязки с бальзамом наблюдалось значительное очищение раны от некротических тканей, уменьшение гнойного отделяемого, появление грануляций и в большинстве случаев намечалась уже эпителизация по периферии раны. Во время второй перевязки во многих случаях отмечалась бурная эпителизация.
Во всех случаях бальзам Шостаковского проявлял свое благотворное действие в обеих фазах воспалительного процесса - в разгар воспаления, способствуя очищению раны, и в период регенерации, ускоряя гранулирование и эпителизацию раны.
Согласно наблюдениям, особенно эффективно действие его во второй фазе при процессах эпителизации.
Под наблюдением было трое больных с трофическими язвами. У больного М. после травмы мягких тканей левой нижней конечности в продолжение полугод имелась незаживающая язва на передней поверхности голени. Различные лечебные мероприятия были безуспешны. В клинике после повязок с бальзамом Шостаковского язва закрылась через 20 дней с момента начала лечения.
У больной К., страдавшей тромбофлебитом нижних конечностей, имелась в нижней трети правой голени язва годичной давности. Предшествовавшее лечение было безуспешным. Применение бальзама через месяц от начала лечения дало полную эпителизацию язвенной поверхности. Для лечения имеющегося тромбофлебита применялись пиявки.
По мере возможности стремились при изучении действия синтетического бальзама у данной группы больных не применять никаких других лечебных мероприятий. Только 3 больных пришлось ввести внутримышечно пенициллин, так как общее состояние их было весьма тяжелым.
Преобладающей микрофлорой у больных являлся золотистый гемолитический стафилококк (22 случая). При первой перевязке после операции имелась обильная флора; наложение повязки с бальзамом задерживало рост микроорганизмов. В 20 случаях после второй перевязки с бальзамом микрофлоры не было обнаружено.
В 2 случаях стрептококковой инфекции после первой перевязки с бальзамом стрептококк исчез. После отделяемого раны на протяжении последующих перевязок роста не давал.
Для контроля за течением раневого процесса пользовались препаратами-отпечатками. На цитограммах, взятых при смене первой повязки после операции (фаза гидратации), имелись нейтрофильные лейкоциты; фагоцитоз микроорганизмов в большинстве случаев отсутствовал или был мало активен.
Известно, что при хорошо протекающем процессе фагоцитоз заканчивается полным перевариванием микроорганизмов нейтрофилами. На отпечатках в случаях имевшегося фагоцитоза в протоплазме нейтрофилов были микроорганизмы, но без признаков переваривания. Преобладающее количество микроорганизмов располагалось внеклеточно.
Картина значительно изменялась после применения бальзама Шостаковского. В препаратах, взятых после второй перевязки после операции, отмечалась повышенная фагоцитарная функция. Количество нейтрофилов увеличивалось. Фагоциты активно уничтожали микроорганизмы, количество которых значительно уменьшилось. Имелись единичные моноцитарные клетки: полибласты, макрофаги.
Совершенно изменялась картина в препаратах-отпечатках, сделаны после третьей перевязки. В препаратах имелась активная клеточная реакция. В поле зрения нейтрофилы были единичными. В 20 случаях отмечалось полное уничтожение микроорганизмов. Значительно увеличивалось количество полибластов. Роль их в борьбе с инфекцией недостаточно ясна, но количество их всегда возрастает, когда идет активный процесс заживления.
Во всех препаратах было отмечено появление единичных фибробластов, которые в отдельных случаях были отмечены нами и после первой повязки с бальзамом. На цитограммах при последующих перевязках преобладали фибробласты, которые всегда являются показателями активно эпителизирующихся ран.
Ни в одном из случаев не было обнаружено плазматических клеток Унна, появление которых, по данным Покровской, говорит о неблагополучном течении раневого процесса.
У 15 больных, которых лечили гипертоническими растворами солей и асептическими повязками, процесс заживления раны протекал медленнее, чем у больных, которых лечили синтетическим бальзамом. Клинически очищение раны наступало позднее; особенно заметно запаздывала эпителизация. Микрофлора раневого отделяемого не исчезла в продолжение нескольких перевязок. В отдельных случаях микроорганизмы, исчезнув после первой перевязки, появлялись при последующих перевязках снова. На цитограммах отмечалось также замедление процессов регенерации.
Активный фагоцитоз чаще был отмечен после третьей перевязки. Полибласты в большинстве случаев были молодые, с бледноголубой протоплазмой. Известно, что для характеристики процессов заживления имеет значение не только массовое появление полибластов в ране, но также и степень их "вызревания". При мало активной борьбе с инфекцией вызревание полибластов нарушается, и на препарате чаще обнаруживаются молодые их формы. В контрольной группе больных на отпечатках наблюдали преимущество молодые полибласты, что может указывать на замедление процессов регенерации в ране.
Во всех случаях на цитограммах отсутствовали фибробласты, в то время как раневой экссудат при лечении бальзамом Шостаковского изобиловал зрелыми формами полибластов и множественными фибробластами.
Одной из сторон, затруднявших применение синтетического бальзама, являлась его вязкая, тягучая консистенция и трудность мытья инструментов и посуды после их употребления.
Сравнивая результаты лечения бальзамом двух наших групп больных, можно отметить, что лечение огнестрельных ранений синтетическим бальзамом было менее эффективным, чем лечение больных с различными хирургическими заболеваниями мирного времени. У больных с гнойной инфекцией мягких тканей под действием бальзама период заживления раны во всех случаях значительно сокращался; не у всех больных с огнестрельными ранениями заживление протекало одинаково быстро.
У 8 человек из 50 больных с огнестрельными ранениями бальзам не оказал действия, в то время как у 40 больных с различными гнойными заболеваниями мирного времени мы во всех случаях наблюдали значительный эффект от применения бальзама.
Учитывая, что применение бальзама у раненых было начато в сроки от 1 месяца до 2 лет с момента ранения, можно предполагать, что данный метод лечения был запоздалым. Раннее применение препарата больше способствует регенерации.
Согласно литературным данным, бальзам Шостаковского, кроме клиники проф. Руфанова, изучался в Киевском военном госпитале Ляпин-Долинским при огнестрельных ранениях и Дамперовым при остеомиелитах.
Ляпин-Долинский изучил влияние этого препарата на 50 раненых. На основании своих наблюдений автор приходит к следующим выводам:
1) синтетический бальзам дает положительные результаты при лечении огнестрельных ран и может быть применен в медицинской практике.
2) При длительном применении препарат не оказывает резорбтивного действия на организм.
3) Бальзам не обладает антисептическими свойствами, но, по-видимому, задерживает рост микроорганизмов и благотворно действует на процессы заживления.
Таким образом, на основании наблюдений и литературных данных исследователи пришли к заключению, что ценность синтетического бальзама Шостаковского заключается в способности изменять иммунобиологические свойства тканей, проявлять бактериостатическое действие и повышать защитные реакции организма. Данный вывод подтверждается и анализами цитографического материала.
ВЫВОДЫ
1. Бальзам Шостаковского (Винилин) способствует очищению ран от некротических тканей и благотворно действует на регенеративные процессы. Наибольший его эффект проявляется во второй фазе течения раневого процесса - эпителизация заметно ускоряется.
2. Микрофлора, населяющая рану, под действием бальзама уменьшается, а в последующем исчезает. Препараты-отпечатки Покровской и Макарова, как правило, выявляют наличие большого количества активной мезенхимы.
3. Синтетический бальзам аналогичен натуральным бальзамам, может быть с успехом применен для лечения ран и внедрения в широкую хирургическую практику.
|
